Общая симптоматология кожных болезней - Венерические и кожные заболевания

Субъективные признаки, которыми сопровождаются кожные заболевания,—это зуд, жжение, боль, чувство напряжения или стягивания кожи, ползание мурашек и другие ощущения. Субъективные симптомы играют в распознавании кожного заболевания второстепенную роль. Гораздо большее значение имеют объективные симптомы, каковыми прежде всего являются изменения кожи, т. е. кожные сыпи. Кожные сыпи представляют собой совокупность так называемых первичных и вторичных морфологических элементов кожных высыпаний.

Первичные морфологические элементы. К ним относятся изменения, которые первыми по времени появляются на здоровой по внешнему виду коже. Они являются отражением патологических изменений в коже, которые произошли под непосредственным влиянием воздействовавшего на кожу вредного агента.

Вторичные морфологические элемен-т ы кожных высыпаний — это изменения, которые возникают на первичных элементах, как правило, в результате их обратного развития. Поэтому на одном и том же первичном элементе могут последовательно образоваться различные вторичные элементы как выражение различных стадий его обратного развития.

К первичным элементам относится: пятно, узелок (папула), бугорок, узел", пузырек (везикула), пузырь, гнойничок (пустула) и волдырь.

Пятно представляет собой только лишь изменение окраски кожи на ограниченном участке; оно не отличается от окружающей кожи ни по своему рельефу (не возвышается и не западает), ни по своей консистенции; нормальный рисунок кожи на месте пятна сохраняется.

Воспалительные пятна имеют красный или розовый Цвет, так как они образуются за счет расширения поверхностных кожных сосудов. Пятна эти не являются стойкими: при давлении пальцем они исчезают, а по прекращении давления тотчас появляются опять. Ё зависимости от размеров различают небольшое воспалительное пятно, не превышающее по своей величине разменной серебряной монеты и называемое розеолой, и воспалительное пятно большей величины — до размеров ладони и даже больше, — называемое эритемой.

Нередко встречаются невоспалительные, или пигментные, пятна, которые образуются или за счет избыточного скопления нормального пигмента на ограниченном участке кожи (веснушки, родимые пигментные пятна), или за счет отложения пигмента, вырабатываемого в организме, но в кожу попадающего случайно, например, геморрагические пятна, которые образуются в результате кровоизлияния в коже: они меняют свою окраску от темносинего до светложелтого цвета, так как пигмент крови — гемоглобин — на месте кровоизлияния, превращаясь в другие пигменты, меняет окраску. Пигментные пятна могут образоваться и за счет пигмента, случайно попадающего в кожу извне, например, при работе в угольных шахтах или с некоторыми веществами, свинцом, серебром и др.; к пигментным пятнам относится и татуировка с той только разницей, что она образуется за счет специально вводимого в кожу пигмента различной окраски.

К невоспалительным пятнам относятся также белые пятна, образующиеся вследствие исчезновения пигмента на ограниченном участке кожи, например, белые родимые пятна.

Невоспалительные пятна в отличие от воспалительных являются стойкими: под давлением пальца они не исчезают.

Узелок, или папула, представляет собой небольшое ограниченное бесполостное возвышение над уровнем кожи величиной от булавочной головки до чечевицы и больше. Папула образуется в результате воспаления, исходящего из поверхностной сосудистой сети.

Рельеф папулы обусловлен отложением мелкоклеточного инфильтрата в верхних слоях собственно кожи, не глубже верхней половины сетчатого слоя ее, или разрастанием клеток эпидермиса. В зависимости от этого папулы могут быть дермальные и эпидермальные. Различают две разновидности папул: чечевицеобразные (лентикулярные) и милиарные (фолликулярные) папулы.

1. Чечевицеобразная, или лентикуляр-ная, папула называется так потому, что представляет собой по форме и величине более или менее вогнутую или выпуклую чечевицу. Лентикулярные папулы большей величины, размера мелкой серебряной монеты, называют монетовидными, или нуммулярными, папулами, а еще большие — бляшками. Форма папул — полушаровидная, плоская или вогнутая, очертание правильное (округлое или овальное) или неправильное (многоугольное).

2. Милиарная (фолликулярная), или п р о-совидная, папула отличается от лентикулярной значительно меньшими размерами: величина ее от булавочной головки до просяного зерна. Она всегда развивается вокруг отверстия волосяной сумки и имеет форму полного или усеченного конуса.

Цвет папул зависит от характера воспаления: в одних случаях, при остром воспалении, они имеют яркорозовую окраску, в других — розовую с примесью синеватого или коричневого оттенка; консистенция их плотная или плотно-эластичная, поверхность — гладкая, блестящая или матовая, неровная. При расположении папул в местах, подвергающихся трению, в складках кожи, на поверхности их образуются эрозии и происходит выделение клейкой, сукровичной жидкости; такие папулы называют мокнущими, или эрозированными.

Бугорок по внешнему виду мало чем отличается от папулы. Отличить его от папулы можно лишь по характеру обратного развития. Бугорок развивается в результате воспаления, исходящего из глубокой кожной сосудистой сети, инфильтрат его захватывает всю толщу собственно кожи до подкожной клетчатки. При обратном развитии бугорок подвергается центральному распаду, образуется язвочка, по заживлении которой остается рубчик. Обратное развитие бугорка может происходить и без образования язвочки, так называемым сухим путем; но и в этом случае на месте бугорка остается стойкий след в виде рубцевидной атрофии. Образование рубца или рубцевидной атрофии кожи после 'обратного развития бугорка является основным его отличием от п"аиулы. Бугорки по ов'оим размерам обычно несколько

больше лентикулярных папул, но могут быть и меньше их (карликовые бугорки). Форма их шаровидная или плоская. Цвет всегда красноватый, застойного характера, так как они возникают всегда в результате хронического воспаления.

Узел по своему строению ничем не отличается от бугорка, но возникает в результате воспаления, исходящего из более глубоких сосудов подкожной клетчатки, которое распространяется затем на собственно кожу. Поэтому инфильтрат узла в отличие от бугорка захватывает всю толщу кожи вместе с подкожной клетчаткой. По величине узел значительно больше бугорка: он достигает размеров от лесного ореха до крупного яйца и даже больше. При обратном развитии узлы, как правило, распадаются и дают глубокие язвы, заживающие рубцом.

Описанные первичные элементы — пятно, узелок, бугорок и узел—относятся к так называемым бесполостным сухим элементам, так как образуются главным образом за счет пролиферации (размножения клеток), в то время как пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь относятся к полостным экссудативным первичным элементам, образующимся главным образом за счет экссудата (выпота).

Пузырек (везикула) — полостное образование, возвышающееся на поверхности кожи, величиной от конопляного зерна до горошины. Пузырек образуется за счет ограниченного скопления жидкости между различными слоями эпидермиса; иногда весь эпидермис может быть отслоен от сосочкового слоя.. Содержимое пузырька — прозрачная серозная жидкость иногда с примесью крови. Групповое расположение пузырьков на ограниченном участке кожи называют герпесом.

Пузырь — в большинстве случаев тот же пузырек, только больших размеров: от вишни до куриного яйца и . больше. При обратном развитии ни пузырь, ни пузырек рубцов не оставляют. Пузыри и пузырьки могут быть однокамерными и многокамерными. В последнем случае полость их разделена перегородками; поэтому для опорожнения пузыря приходится иногда проколоть его покрышку в нескольких местах, чтобы вытекла вся жидкость.

Гнойничок, или пустула. Различают поверхностные и глубокие гнойнички. Поверхностный Гнойничок представляет такое же образование, что и пузырек, но с гнойным содержимым. Поверхностные гнойнички образуются в тех же слоях, что и пузырьки, т. е. между слоями эпидермиса. Поверхностная пустула носит название импетиго.

Глубокие гнойнички залегают в сосочковом и в более глубоких слоях дермы.

Гнойнички разделяют также на связанные с волосяными сумками (фолликулами) и не связанные с ними. Гнойнички, связанные с волосяной сумкой, называются фолликулитами. Они могут быть поверхностные и глубокие. Поверхностный фолликулит, при котором нагноение происходит у самого наружного отверстия волосяной сумки, в пределах эпидермиса, иначе называется остио-фолликулит.

Пустула, не связанная с волосяным фолликулом, глубоко захватывающая соединительнотканную часть кожи, называется э к т и м о й.

Э к т и м а представляется чаще всего в виде плотной корки, вдавленной в кожу. По снятии корки остается более или менее глубокая язва. Эктима, покрытая конусообразно возвышающейся слоистой коркой, напоминающей устричную раковину, называется рупия. Поверхностные гнойнички — импетиго и остиофолликулит — не оставляют по заживлении рубцов; глубокие гнойнички — эктима и рупия—всегда заживают с образованием рубца. Волдырь — полушаровидное различной величины возвышение над кожей, центральная часть которого более бледная, а периферия насыщенно розового цвета; иногда волдырь принимает белую окраску, напоминающую фарфор. Наиболее типичным является волдырь при ожогах крапивой. Волдырь не имеет полости и образуется в результате разлитого отека в сосочковом слое кожи. Он очень быстро возникает и так же быстро исчезает. Благодаря быстрому обратному развитию на нем, как правило, не образуется никаких вторичных элементов. Высыпание волдырей сопровождается всегда сильным зудом и жжением.

Вторичные морфологические элемен-т ы. К! вторичным морфологическим элементам относятся: вторичные пигментные пятна, чешуйка, корка, эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец.

Вторичное пигментное пятно представляет собой избыточное отложение пигмента на месте первичных элементов. На месте любого первичного элемента по его заживлении может остаться на некоторое время вторичное пигментное пятно различной окраски—от свет-локоричневого до темнобурого цвета; реже остается де-пигментированное, т. е. обесцвеченное, белое пятно. Вторичные пигментные пятна исчезают постепенно: чаще всего в течение нескольких недель, реже через 2—3 месяца, и только в редких случаях вторичные пигментации держатся годами.

Чешуйка. В' нормальной коже происходит постоянное образование и отторжение вполне ороговевших клеток эпидермиса. Такое нормальное физиологическое шелушение происходит совершенно не заметно для глаз. При патологических процессах в коже процесс ороговения нарушается, что часто ведет к образованию заметного шелушения. Чешуйки, образующиеся на первичных элементах, состоят из ороговевших и не полностью ороговевших клеток, к которым примешиваются пыль, грязь, бактерии, а также секрет сальных и потовых желез. Различают отрубевидные чешуйки — очень мелкие в виде отрубей — и пластинчатые в виде целых пластинок большей или меньшей величины. Соответственно этому различают отрубевидное шелушение, при котором кожа как бы посыпана мукой, и пластинчатое шелушение, когда чешуйки отделяются целыми пластинками. Чешуйки бывают сухие или жирные, блестящие, серебристобелые, серые или темные; они могут образоваться в процессе обратного развития любого первичного элемента.

Корка образуется вследствие осыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, а также на месте эрозий, ссадин, язв и при ссыхании распада изъязвляющихся бугорков и узлов. Корка отличается от чешуйки значительной толщиной и содержанием различных клеток и обрывков ткани. Корки бывают серозные, гнойные (импетигинозные) и кровянистые, в соответствии с чем они могут иметь сероватый, желтый, зеленовато-желтый или красноватобурый цвет. По отпадении корки остается слегка покрасневшая, пигментированная кожа или рубец. При искусственном отделении корки под ней обнажается

либо поверхностный дефект ткани (эрозия), либо глубокий (язва).

Эрозия представляет собой нарушение целости эпителиального отдела кожи — эпидермиса. Эрозии образуются на месте лопнувших пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Эрозия большей частью имеет округлую форму и по своей величине и очертаниям соответствует тому элементу, из которого она образовалась. Дно эрозии обычно гладкое, яркокрасного цвета, отделяет прозрачную серозную жидкость, не кровоточит. На месте эрозии никаких стойких следов, т. е. ни рубца, ни руб-цевидной атрофии, не остается, так как нарушаются лишь эпителиальные слои кожи. Заживление часто происходит под коркой, образующейся вследствие ссыхания экссудата, отделяемого со дна эрозии.

Искусственное нарушение целости эпидермиса называется ссадиной.

Ссадина образуется при различных наружных повреждениях кожи чаще всего во время зуда при расчесах кожи ногтями, почему в отличие от эрозии имеет чаще всего линейную форму. Ссадины не редко служат входными воротами для различных микробов, особенно для гноеродных микробов.

Трещина — линейное нарушение целости кожи, то поверхностное, в пределах эпидермиса, то более глубокое; трещина образуется в результате перерастяжения кожи большей частью в области естественных складок или на других местах, где кожа потеряла свою нормальную растяжимость, вследствие патологических изменений в ней.

Язва — нарушение целости кожи, захватывающее не только эпидермис, но и собственно кожу, подкожную клетчатку и глубжележащие ткани — мышцы, надкостницу и даже кость. В язве различают края и дно, по глубине расположения которого определяют поверхностные или глубокие язвы. Дно язвы может быть гладким, ровным или изрытым, чистым или покрытым гнойным распадом. Края язвы могут быть инфильтрированные, плотные или мягкие, постепенно спускающиеся ко дну язвы, отлогие или отвесные. Края язвы могут и нависать над дном, покрывая его лишь частично, в этих случаях края называют подрытыми, или нависающими. Все эти

особенности дна и краев язвы имеют большое значение при установлении диагноза некоторых заболеваний (сифилис, мягкий шанкр). По заживлении язвы всегда остается рубец, который по форме и очертаниям' соответствует бывшей язве.

Рубец — это соединительнотканное образование, развивающееся на месте глубокого нарушения целости кожи. Рубцы, таким образом, замещают образовавшиеся глубокие дефекты кожи.

Различают нормальные или атрофические и гипертрофические рубцы. Нормальные рубцы лежат ниже уровня кожи на большей или меньшей глубине; они могут быть более поверхностные, неспаянные или глубокие, втянутые, спаянные с подлежащими тканями. Гипертрофическими называют рубцы, которые выдаются над поверхностью кожи. Рубцы, спаянные с подлежащими тканями, малоподвижны и не собираются в складку. На месте рубца гибнут потовые и сальные железы, а также волосы вместе с волосяными сумками. Поверхность рубца покрыта эпидермисом, лишенным пор, волос и нормального рисунка кожи. Цвет свежих рубцов бледнокрасный; затем он становится синюшно-красным и, постепенно обесцвечиваясь, превращается в белый. Пигментация на периферии" рубцов может сохраняться более или менее длительное время, что характерно для некоторых заболеваний. Старые рубцы обычно совершенно обесцвечены, имеют белый цвет. По форме и очертаниям различают округлые, линейные, листовидные, мостикообразные, мохнатые и другие рубцы. Образованию рубца обязательно предшествует язва.

От атрофичееких рубцов следует отличать рубце-видную атрофию. Она образуется не на месте язвы, а в тех, например, случаях, когда бугорок развивается обратно сухим путем, без предварительного изъязвления, а на месте его инфильтрата развивается плотная соединительная ткань. Кожа на месте рубцевидной атрофии беловатая, слегка блестящая и истонченная, ничем не отличающаяся от поверхностного очень нежного атро-фического рубца. Вопрос решается на основании того, предшествовало ли этому изменению изъязвление.

Характеристика кожной сыпи. Характер кожной сыпи определяется тем, из каких первичных и

вторичных элементов она состоит, какими свойствами и особенностями отличаются ее морфологические элементы, от их распространенности на коже, расположения и локализации на кожном покрове и видимых слизистых оболочках.

Правильный разбор картины кожного высыпания является Основой правильного диагноза.

При осмотре кожной сыпи определяют, из каких первичных элементов она состоит и каковы их свойства — цвет, величина, очертания, границы, периферический рост, форма, консистенция и т. д. Границами элемента называется его отношение к окружающей здоровой коже. Границы бывают резкие, когда вокруг элемента нет воспалительных явлений, нет никакой красноты и первичный элемент как~ бы наклеен на здоровую кожу, и нерезкие, когда воспалительная окраска элемента постепенно переходит в окружающую здоровую кожу.

Периферический рост элемента — это его способность увеличиваться в размерах, сливаться с другими элементами и образовать, таким образом, фигуры слияния.

Некоторые особенности первичных морфологических элементов весьма характерны для тех или других кожных заболеваний. Так, например, для пятна сифилитической розеолы характерно отсутствие шелушения, а для пятна розового лишая, наоборот, своеобразное шелушение. Для сифилитической папулы характерен меднокрас-ный цвет, правильные округлые очертания, сферическая форма, плотная консистенция, отсутствие периферического роста и резкие границы. Для папулы псориаза (чешуйчатого лишая) характерен розовый цвет, отсутствие уплотнения, выраженный периферический рост, характерное серебристобелое шелушение. Бугорок при обыкновенной волчанке маленький и мягкий, а при сифилисе —¦ более крупный и очень плотный. С этими особенностями мы встретимся подробнее в дальнейшем изложении.

Различают сыпи воспалительные и невоспалительные, О воспалительном характере сыпи судят по окраске элементов, которые всегда при воспалении имеют те или Другие оттенки.красного цвета.

Островоспалительные сыпи характеризуются яркой краснотой, чаще всего нерезкими границами первичных элементов и нередко отечностью кожи.

Неостровоспалительные сыпи не имеют столь яркой красноты, их элементы отличаются синюшно-красным оттенком, отечности кожи нет.

Не воспалительные сыпи могут образоваться из различных пигментных пятен, опухолей кожи, из изменений кожи, вызванных пороками ее развития или расстройством питания (дистрофии).

Сыпь может состоять из одних и тех же первичных элементов, например, из пятен или только из папул; такую сыпь называют мономорфной (однофор-менной). Если в состав кожной сыпи входят различные первичные элементы, например, пятна, папулы и пузырьки, то говорят о полиморфной (многоформенной) сыпи. Но первичный элемент может находиться в различных стадиях своего развития; в таких случаях сыпь называют ложнополиморфной. Если элементы кожной сыпи расположены изолированно друг от друга, то такая сыпь называется фокусной. Если же элементы, благодаря своему периферическому росту, сливаются друг с другом, образуя фигуры слияния, то такую сыпь называют сливной сыпью. Сыпь, располагающаяся равномерно на обеих сторонах тела (справа и слева), называется симметричной, а расположенная только на одной стороне — асимметричной. Если фокусная сыпь разбросана по большому протяжению, то она называется диссе минированной (рассеянной); сливная сыпь, сплошь покрывающая большие поверхности кожного покрова, называется диффузной (разлитой); разбросанная по всему кожному покрову — универсальной; расположенная на ограниченном участке кожи в виде отдельного очага — очаговой сыпью. Элементы сыпи могут быть расположены без всякого порядка или располагаться отдельными группами — групповое расположение или группировка элементов; если при этом элементы в группе располагаются в виде, например, колец или дуг, то говорят о правильной группировке; если же сыпь располагается по известной системе, например, по ходу какого-нибудь нерва, то говорят о системном расположении сыпи.

При анализе картины кожного высыпания обращают внимание и на локализацию (расположение), так

как многие кожные заболевания характеризуются своей излюбленной, или отрицательной, или редкой локализацией. Под излюбленной локализацией понимают места кожной поверхности, на которых то или иное кожное заболевание чаще всего наблюдается; под отрицательной локализацией — места, где данное кожное заболевание никогда не встречается, а под редкой локализацией — места, где оно встречается в виде исключения. Так, например, разгибательные поверхности конечностей являются излюбленной локализацией для чешуйчатого лишая или почесухи, сгибательные поверхности—излюбленной локализацией чесоточной сыпи; на ладонях и подошвах обыкновенные угри никогда не встречаются (отрицательная локализация). Лицо является редким местом локализации чесоточной сыпи и, наоборот, излюбленной локализацией волчанки.

Примером мономорфной (одноформенной) сыпи является сыпь чешуйчатого лишая, так как она состоит только из папул; примером полиморфной (многоформенной) сыпи может служить чесоточная сыпь, при которой наблюдаются пузырьки, папулы и гнойнички. Образцом фокусной сыпи являются сифилитические сыпи вторичного периода, так называемые вторичные сифилиды. Сливная сыпь характерна для чешуйчатого лишая, при котором сыпь может покрывать большие области кожного покрова, стать разлитой (диффузной) и даже поразить весь кожный покров; в последнем случае ее называют псориати-ческой эритродермией. Свежая сифилитическая сыпь по своему расположению диссеминированная и беспорядочная; рецидивные сифилитические сыпи, т. е. появляющиеся на втором-третьем году заболевания и позже, очаговые и нередко группированные в виде колец, полукругов, дуг. Опоясывающий лишай — асимметричная и системная сыпь, так как при нем высыпание одностороннее и следует ходу одного или нескольких нервов.

Из приведенных примеров видно, что правильный разбор картины кожного высыпания, правильная характеристика отдельных элементов и сыпи в целом являются основой правильного диагноза.

- Нужно, однако, помыить, что одна и та же причина может вызвать на коже различные морфологические высыпания, и, наоборот, различные причины могут вести к

одинаковым изменениям на коже. Поэтому изучение только одной картины кожного высыпания (морфологический анализ) не всегда достаточно для правильного диагноза заболевания. Наряду с морфологическим анализом кожной сыпи, необходимо учесть субъективные ощущения больного, данные анамнеза, результаты тщательного обследования внутренних органов и нервной системы. В соответствующих случаях необходимо учитывать также результаты различных лабораторных исследований, например, исследование отделяемого кожных поражений на содержание различных бактерий, серологический и клинический анализ крови, исследование волос и чешуек на патогенные грибки, производить так называемые кожные пробы, а в особо затруднительных случаях производить гистологическое исследование биопсирован-ных (вырезанных) кусочков пораженной кожи.